用措施管住人 用文化管住魂

2016/10/26 10:57:05

10月3日，嶺澳核電廠發(fā)生一起0級(jí)執(zhí)照運(yùn)行事件，機(jī)組在RCS換料模式，操作人員執(zhí)行L2RCP006MP指示偏低故障處理隔離工作期間，由于現(xiàn)場設(shè)備標(biāo)牌張貼錯(cuò)誤，誤將L2RCP012MN下部隔閥L2RCP805VP關(guān)閉隔離。
　　雖然操作人員立即按照正確程序進(jìn)行了修正，但L2RCP805VP關(guān)閉期間導(dǎo)致L2RCP012MN不可用，違反了技術(shù)規(guī)格書中RCS模式關(guān)于L2RCP012MN可用的要求。
　　一顆螺絲釘脫落導(dǎo)致1000萬元損失，這不是危言聳聽，而是核電領(lǐng)域真實(shí)付出過的高昂學(xué)費(fèi)。“黃金人”是核電站操縱員的別稱，如何提升“黃金人”安全文化水平，減少人因失誤，是核電行業(yè)和政府主管部門永恒的課題。
　　核電“美男子”的練級(jí)之路
　　核電廠建設(shè)帶著神秘感，又十分復(fù)雜。如果將核電廠比做一條大船，核電操縱員就相當(dāng)于船上的船員。平常的日子里，他們就是一個(gè)個(gè)“安靜的美男子”，因?yàn)樗麄兪种械拇瑯獩Q定著航行能否一帆風(fēng)順，哪怕一個(gè)細(xì)微的錯(cuò)誤，如果發(fā)生在某位“黃金人”身上，就會(huì)導(dǎo)致大錯(cuò)，乃至可能使大船頃刻傾沒。
　　他們終日在主控室內(nèi)，不見日月，眼睛24小時(shí)都不能離開閃爍的屏幕，盯著枯燥的數(shù)字和隨時(shí)間變化的曲線，整天工作下來，可能說話的機(jī)會(huì)都沒有。這是核電站操縱員最日常的工作，卻也是保障核電站安全最基本最重要的步驟之一。
　　那么，如何培養(yǎng)一名合格的 “黃金人”？
　　事實(shí)上，“黃金人”的說法，也折射了核電操縱員成長的艱辛歷程。操縱員的取照培訓(xùn)是層層選拔和淘汰的過程，“跟練級(jí)差不多”，依次通過核電基礎(chǔ)理論培訓(xùn)、現(xiàn)場崗位培訓(xùn)、系統(tǒng)設(shè)備培訓(xùn)、模擬機(jī)培訓(xùn)，且體檢與心理測(cè)試也合格時(shí)，才能參加操縱員取照考試。這個(gè)過程至少需要3年，這個(gè)過程可以量化為大大小小100多場的考試，從見習(xí)值班員到主控室值長基本要經(jīng)過長達(dá)11年的歷練。
　　國家能源局在《核電廠操作人員執(zhí)照考核》中也有明確的培養(yǎng)指標(biāo)要求。例如，新堆型核電機(jī)組首批高級(jí)操縱員僅在執(zhí)照考試前就需接受累計(jì)3000個(gè)等效小時(shí)數(shù)的培養(yǎng)。黃金人的“練級(jí)”培訓(xùn)與考試，之所以如此嚴(yán)酷，正是因?yàn)楹穗姲踩�大于天�?BR>　　補(bǔ)上“安全文化”教育課
　　每名核電操縱員，無疑都要經(jīng)歷能力、精力和意志力的綜合考驗(yàn)，才能完成晉級(jí)之路，成為掌握核電廠的金牌運(yùn)行人員“黃金人”。受過如此專業(yè)培訓(xùn)的核電操作員為何會(huì)發(fā)生人因事故呢？
　　歸根到底，是把安全文化意識(shí)“弄丟了”。
　　根據(jù)國際原子能機(jī)構(gòu)（IAEA）大量的開創(chuàng)性研究，可能讓一些人感到意外的是，福島第一核電站事故是一起人為事故。所有調(diào)查均得出結(jié)論，福島第一核電站事故基本上是可以避免的，自然災(zāi)害只是引發(fā)了后續(xù)的災(zāi)難。
　　每個(gè)人都知道福島，很少有人知道女川核電站。更少有人知道女川核電站是如何成功避免災(zāi)難的。
　　女川核電站距離震中只有123千米，比福島第一核電站要近60千米，此外，女川遭受的海嘯更嚴(yán)重，浪高達(dá)14.3米，福島第一核電站處的浪高為13.1米。兩個(gè)核電站不同的遭遇告訴我們，福島第一核電站事故的根本原因是企業(yè)“安全文化”的失敗。
　　當(dāng)呼嘯的海水淹沒福島核電站，他們已經(jīng)沒有機(jī)會(huì)重來。但福島的動(dòng)蕩歷程帶給了我們最重要、最明確的教訓(xùn)：人的因素和安全文化可以讓核電站或任何一種安全敏感型系統(tǒng)生存或毀滅。
　　因此，核安全文化不應(yīng)只存在于核電操縱員的課本中、考試中，而應(yīng)將核安全文化建設(shè)貫穿于整個(gè)核電工作中，管理者、監(jiān)管者都不應(yīng)懈怠。
　　減少人因失誤要用好“工具箱”
　　現(xiàn)在人們已深刻認(rèn)識(shí)到在安全管理方面不斷完善技術(shù)、設(shè)計(jì)和設(shè)備等考慮已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠了，人的因素對(duì)核反應(yīng)堆運(yùn)行安全的重要性凸顯出來，防止人因失誤導(dǎo)致的事件須成為核電廠安全運(yùn)行管理的重點(diǎn)。
　　核電廠應(yīng)該結(jié)合自身生產(chǎn)運(yùn)行管理的特點(diǎn)，制定防范“人因陷阱”重要領(lǐng)域的改進(jìn)措施。針對(duì)人因失誤事件，應(yīng)避免當(dāng)成歸咎于人因失誤的當(dāng)事人個(gè)人的問題，而應(yīng)把工作重點(diǎn)放到分析產(chǎn)生人因失誤的根本原因和誘發(fā)因素上，通過事件使所有員工汲取經(jīng)驗(yàn)或教訓(xùn)。
　　雖然人因失誤是不可能完全避免的，但盡量控制使之下降到最低限度是可能的。創(chuàng)建和培育積極的安全文化基本上等同于在組織和個(gè)人中灌輸理念和態(tài)度，以確保安全問題被當(dāng)做高度優(yōu)先的事項(xiàng)來對(duì)待。核電操縱員的個(gè)人責(zé)任意識(shí)和應(yīng)急潛力需要由運(yùn)行組織去“激發(fā)”，監(jiān)管制度應(yīng)該創(chuàng)造條件，鼓勵(lì)并要求他們這樣做。
　　建設(shè)安全文化的核電站應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)員工培養(yǎng)質(zhì)疑態(tài)度和嚴(yán)謹(jǐn)審慎對(duì)待全部工作的作風(fēng)，并在一線員工和中上層管理人員之間建立必要的暢通溝通渠道。例如一些核電廠通過防人因失誤職工技能競賽持續(xù)提升員工核安全文化意識(shí)。
　　當(dāng)然，發(fā)生人因事故的根源，還是在于“黃金人”的“質(zhì)量”不過關(guān)。盡管核電人才稀缺，但在安全文化教育方面的投入不應(yīng)偷工減料。防范人因失誤需要長期堅(jiān)持和不斷完善，這樣核安全才能讓人放心，核電才能持續(xù)發(fā)展。